年5月9日，在草长莺飞之时，医院迎来了国家卫生健康委电子病历评级专家组团队现场查验工作。专家组一行，对医院的多年信息化的重视程度，信息化管理部门工作，信息化临床业务应用深度及效果等方面，给予充分的肯定，同时也提出了宝贵的指导意见。年7月12日，医院管理研究所传来喜讯，医院顺利通过了年电子病历系统应用水平五级测评。全院上下欢欣鼓舞的同时，也更加坚定了依医院高质量发展的信心。
医院信息化建设过程中，由张娟院长亲自挂帅主导评级工作，早在年就树立目标，着手准备，构建以结构化医院信息化建设平台，年5月23日，全院召开信息化建设提速启动动员会，决定举全院之力推进信息化质量建设，会上提出以“电子病历评级6级标准”为指南，以评促进、以评促改，医院体系，力争在年达到电子病历系统应用水平5级。会议提出，医院信息化建设，医院改革，建设沈阳北部区域医疗中心战略目标相匹配的重要任务，医院信息化升级改造，优化诊疗流程，提高诊疗效率和医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，改变管理模式，提升工作效能，使患者就医更方便快捷，提供人民群众的信息化获得感。
以本次电子病历评级为契机，医院相匹配，医院上下同心，全员参与，医院应用的建设步伐，以电子病历系统为核心，“互联网+”为手段，初步建成了集智慧医疗、智慧服务、医院信息化应用体系，完成了住院电子病历、门诊电子病历、眼科专科电子病历、急诊电子病历、医嘱CPOE、临床路径、全院PACS、眼科专科PACS、内镜、重症ICU管理、血透中心管理、治疗、手麻信息管理、合理用药管理、移动护理管理、输血管理等系统的升级建设，基本覆盖医护技等临床各环节，通过信息的互联互通，度全面展示患者诊疗流程，实现了手术、检验、检查、输血、危急值，医嘱等几大临床医疗行为的闭环管理，形成一整套提升医疗质量、医疗安全的临床管理应用体系。包括医疗质量在内的管理更加有序有效，医患管的信息化获得感和体验感得到明显增强，取得了良好的建设效果。医院版发医院认证，年顺利医院信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评。
南京海泰医疗信息医院临床一体化系统承建商，医院电子病历五级项目中承担项目咨询和集成牵头角色，他们抽调专业咨询和技术团队，与医院医务管理部门和信息中心人员联合组成工作团队，依照以评促建，以评促改的思路，组织学习，领会评级要求，逐条展开讨论，医院信息化现状，落实整改方案，把评医院实际业务与管理中来，期间共同梳理多项功能改造点，以PDCA的方法，梳理并改造医疗闭环管理业务流程，以信息化手段改进医疗服务质量和协同效率。
从制定目标、拟定计划、建立制度、具体实施、分析效果、调整计划、修订方案，最终历时一年多完成了各系统的既定改进工作。对数据质量分析学习，做到理解每一项条款的真实含义，找出数据质量所反映的问题；再根据条款要求逐条对比，找到院内信息化建设中的不足和问题，整改期间，不放过每一个问题，通过数据质量检测结果，确保每一个问题落到实处。梳理各系统应用和建设差距，医院内部信息联络员，综合临床系统的应用情况向信息科反馈问题。
医院信息化建设是一把手工程，张娟院长亲自主抓，每周例会督促项目进度，直面厂商医师及临床人员，落实责任，使得事事有岗，人人有责。信息中心与医务科、护理部抓质量、定流程，与厂商人员找问题，抠细节，与临床医技人员密切沟通，确保系统应用效果。强化培训提升临床对系统的理解和应用，提升临床诊疗效率，保障医疗质量。单单是院级迎评模拟测试就开展了三次，召开了80余场培训会，梳理近份培训文档。
本医院共涉及到43个临床业务系统，近项功能进行梳理和整改，并强化临床业务闭环管理，从数据质量层面持续跟进各系统应用情况。
在结构化应用体系建设中，医院在住院，门诊，急诊，治疗等为临床提供了结构化模板支持，共建立了份结构化模板；通过结构化模板的建立，质控前移，在临床诊疗过程中进行智能校验，实现临床与管理一体化。基于结构化病历，给予临床智能提醒，引导临床更好进行下一步诊疗工作。
在病历质量方面，实现了全院病历质量控制项目管理，质控点共计项，并实现了内科，外科，眼科等进行差别化的病历质控。增加了特色专科特色病历质控项目56项，建立健全辅助用药，辅助检验，辅助监测，辅助手术，辅助诊疗，辅助用血等全院统一的知识库体系，进而实现医疗辅助决策支持，并为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
通过信息化建设，医务，药剂联合信息中心，医院核心制度管理对标评级评审细则重新在医疗流程管理方面收效显著。
医院原有危急值机制为线下通知，人工记录为主，线上通知记录为辅，管理还保留人工查看科室危急值记录本的方式，该种方式原始，且监管滞后。熟悉评级条款后，医院实际情况，医医院危急值处理方式的落后性，并将危急值指标作为对临床运行管理主要监管工作之一，医务科出台院内危急值管理流程规范，软件系统积极配合医务科根据管理规范对危急值功能进行完善和优化，医务科安排专人进行监管，将其列入绩效考核指标，并将管理情况定期发送给各科室主任。该项改革效果显著，大幅度提高临床对危急值处理过程记录的及时性，医院还在原有要求基础上进行完善，将危急值信息通过院内短信平台及时通知到相关医师，同时也将危急值处理结果的回报纳入到危急值闭环中。
在抗菌药物管理方面原来仅定期对临床医师进行授权管理，医务科在熟悉电子病历评级条款后，医院实际情况修订了新版的《抗菌药物管理流程规范》，并对特殊级抗菌药物进行了更严苛的管理流程。除了定期对临床经过考核的医师进行抗菌药物类医嘱下达权限的授予外，针对特殊级抗菌药物还要求根据流程规范进行申请后方可下达，为了避免急诊急救的情况，本着以人为本，生命优先的原则，也设有相应绿色通道供特殊情况使用。在此基础上，医务科还协同药剂科，对于临床的实时处方进行监管，对于需要审核的药品，药事质控办24小时有专人负责。
医院原有手术流程包括临床医师手术分级管理、手术权限管理。后续医务科在了解评级条款后，自觉需要加强手术管理流程，因此决定对急诊手术、二次手术等特殊手术添加管理审批的流程，以进行对临床的监管，并修订了手术管理流程规范。同时信息科汇总各系统节点，将手术的全流程纳入到手术闭环当中，可对手术全过程进行跟踪记录。同时手术全流程基本实现无纸化。目前效果明显，大大降低非必要的急诊手术。
要说感受，那就只能“欲知此中意，需问躬行人”。事实证明，我们的努力是有回报的，信息安全不断得到加强，院内管理流程不断得到优化，数据质量不断得到提高，充足的医院迎评的十足信心。
“苟日新，日日新，又日新。”自身革新是一场没有终点的赛跑，过程必定曲折蜿蜒，充满坎坷，绝不会一路坦途，一蹴而就。参与评级的过程是一个不断认识自身的过程，医院信息化建设的过程。评级仅是起点，在医院信息化建设的道路上，我们一直在探索。接下来，医院将进一步完善无纸化建设，面向智慧治疗、智慧管理、智慧服务，持续提升医疗安全、医疗质量和工作效率。
如医院的评级过程，那就是我们过得很充实，走得很坚定。医院电子病历五级项目的每一位信息化厂商工程师和全院每一位职工，是他们用心付出和认真负责，医院能有今天的成就离不开各方面的努力协作。
梦想照进现实，只因奋斗从未停歇，只因追梦永不止步。医院将不负众望，继续努力奔跑，继续做勇敢的追梦人，尽己所能，多手段保障人民健康，勇于创新，医院服务，对标先进补短板，创新突破争一流，为坚持打造“省内一流、国内领先”的医院而努力拼搏！医院信息化永远在路上，医院正在努力医院迈进。
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