白癜风可以打激光吗 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/210824/9358151.html导读目前基金欺诈骗保盛行，欺诈骗保问题持续高发频发，法律保障缺失；正式文本与意见稿差别较大，立法者对公权力使用更为审慎。明确部门权责划分，倡导多部门联合监管；条例侧重骗保行为监管，对过度医疗不合理诊疗等行为相对回避。行政管理和协议管理的关系仍有待进一步厘清基本医保基金筹资与支出目前双双承压，且跑冒滴漏、欺诈骗保行为盛行。图/视觉中国文丨记者刘登辉
国内医疗保障领域迎来首次专门立法。2月9日，早前由国务院总理签署的《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称条例）正式向社会公布，该条例从年4月首次发布征求意见到颁布已近两年，5月实施后将改写医保基金监管长期无法可依局面。
基本医保基金筹资与支出目前双双承压，且跑冒滴漏、欺诈骗保行为盛行。基金监管作为医保控费的有利抓手，为决策高层重视，此前多次发文表态。国家医保局年组建后，以沈阳骗保案为典型，打击欺诈骗保迅速提上日程。财新记者此前亦报道哈尔滨宾县医保监管僵局，受到监管层重视。（参见：一个东北县城的医保控费挫折
特稿精选）
国家医保局副局长施子海在国新办新闻发布会上称，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势严峻。年，全国医保部门共检查定点医药机构8.5万家，其中采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占比32%。年检查定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用问题。
“过去很长一段时间没有管理体系，社会保险法也没有对医保基金管理作出明确细致的规定。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉财新记者，条例出台后，医保基金监管工作将更为顺畅，但仍需配套细则支撑。同时基金监管不能和支付方式改革割裂，同步做好支付方式改革将会节省大量监管投入，最终达到事半功倍。
据财新记者了解，基金使用监管条例自年4月首次公开征求意见后，先后经过多轮研讨，期间围绕过度医疗监管、协议管理与行政管理界限、部门权限分工等都有诸多分歧讨论。新版本较最初的征求意见版本已大幅变化。
中国政法大学社会法研究所所长、教授娄宇说，正式稿对意见稿作出许多改动，整体上值得肯定，基本上做到了法治建设方针的第一步“科学立法”。意见稿中包含了更多的医保执法措施，有些措施如中止医（药）师资格等受到了较多批评，立法者最终予以接受。整体而言，正式版本列举的执法措施明显少于意见稿，体现了立法者对公权力使用的谨慎态度。
填补立法空白欺诈骗保引发的基金风险旷日持久，且普遍高发。年中国颁布社会保险法，但其对于医保基金监管缺乏细则。基层部门处在医保监管第一线，面临专业不精、部门博弈等棘手问题，复杂现实亟待立法补位。一位基层医保官员直言，目前医保基金的使用监管处于九龙治水状态，但医保的监管职责和权限极其不对等。
在财新记者报道的宾县医保基金监管僵局中，宾县医保局长就提出，医保局有义务监督不规范诊疗产生的费用，但很多权限又不在医保。“顶层设计不健全的情况下，下面怎么干？卫生不认，是不是医保就不能去处置，权限界定到底怎么划分？”
娄宇介绍，以往由于医保管理长期分属人社部门和卫计部门，难以出台统一方案，以及医疗服务协议的法律性质缺乏定论等多种原因，使得多年并未启动基金监管立法工作。过去在卫计部门规制和管理医疗服务供给者的行为，医院的制度设计下，一手托两家，使得各地频发卫生部门与乡镇卫生院和定点合作医疗机构合谋套取新农合资金的现象。
部门权责划分依据条例内容，围绕医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员为主的基金使用主体，和以医疗保障行政部门为主的监管主体，条例明确了各方权责、监管主体、监管重点和相应处理办法等等。事实上，权责划分极为关键，将直接影响基金监管工作的顺利开展。
国家医保局解释，在权责划分上，医疗保障经办机构负责健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作；定点医保机构需按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等；参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。
对于医疗保障行政部门的权责，条例规定，医保行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式，并可根据需要开展专项检查和部门联合检查；此外，在实施监督检查时，明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施，并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。《条例》还对医保基金监督管理中的工作程序、处理要求等做了明确。
协议管理与行政管理仍未厘清据财新记者了解，此次条例制定过程中，如何处理好经办机构的协议管理和行政部门的行政管理这对关系，一直是争论的焦点。“医疗行为都是客观存在的，但是如何界定这个行为，界定完了是采取行政处罚的方式，还是通过解除协议等协议管理的方式”，前述参与研讨的医保专家说。
按要求，医药机构申请成为医保定点后，需定期签订定点协议，协议对诊疗服务、支付方式、违约责任等都有要求，违约责任所涉及的医疗行为与医疗保障行政法规和规章要求多有重合。依据条例，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；医保行政部门也有约谈、罚款等诸多权限。
娄宇说，正式版本中除了肯定医疗服务协议的行政协议性质之外，并没有进一步规定二者如何协调和衔接的问题，这是一大遗憾。此外，行政协议的法律定性也没有解决全部问题，因为行政协议中也有大量事项要通过民事手段来处理，具体到医保监管领域，哪些通过传统的行政手段解决，哪些通过民事手段，仍然需要进一步探索。
……（本文来自新闻原创付费网站“财新网”，点击文末阅读全文，中国有超过3亿人参加职工基本医疗保险。新冠疫情以来，一些地区医保基金的筹资也受到影响，基金安全受到进一步
职工医保和养老保险都采取统筹账户和个人账户相结合模式，前者属于现收现付制，即缴费进入统筹资金池用于支付当年所有医保开支，不受个人支配；后者实行积累制，资金归个人所有。积累制下的个人账户，最初是为提高职工参保积极性和缴费依从度，让缴费人有一笔资金可以相对自由地支配，同时为年老时可能产生的高额医疗费用提供储备，但近年来不时引发争议。
北京一社区卫生站内部人勾结七年诈骗医保基金万元[-09-7]医疗保险基金被称为医疗事业的“生命线”、老百姓的“救命钱”，然而长期以来一些单位和个人却想方设法钻规则漏洞，大肆骗取国家医保基金。在一起典型案例中，北京一家社区卫生站负责人和员工相互勾结，七年间诈骗医保基金万余元，最终主犯被判处无期徒刑。
9月5日，北京市第二中级法院举行新闻发布会，通报了近一年来诈骗医保基金犯罪案件的审理情况。北京二中院管辖北京市西城、东城、丰台、大兴、房山等五个区发生的重大一审案件及基层法院的上诉案件。据该院刑二庭庭长谭劲松介绍，从年8月—年8月，二中院及辖区基层法院共审理诈骗医保基金案件35件，47名被告人，犯罪金额多万元，人均涉案金额近百万元。其中，一人被判处无期徒刑，并处没收个人全部财产，五人被判处十年以上有期徒刑。
财新记者了解到，诈骗医保基金涉及药品生产企业、医院、处方医生、持卡患者、赃款折现多个环节，各环节之间及内部相互勾结，共同骗取医保。例如，医院共谋，前者虚开药品出库单，后者虚开药品入库单，造成药品虚假入库、虚假消费的假象；“药贩子”冒名就诊，处方医生明知而大量开药，造成医保基金流失；行为人冒名就诊，从医院低价购买大量药品后，药品收购人及药店明知而购买，帮助犯罪分子折现药品。
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