如果是丙类项目,由于不在医保基金支付范围中,不予报销
例如,张某参加了沈阳市城镇职工医疗保险,为在职职工,在某三级医院住院,根据他的类别城镇职工、参保地沈阳、三级医院住院三种情况,决定了张某医保基金的医药费报销比例为88%也就是说,张某的诊疗项目中有甲类项目,就按照甲类项目的88%享受报销如果是乙类项目,就需要先扣除掉需个人支付的比例(每个诊疗项目个人支付比例不同),剩余部分按照88%享受医保报销
【举例】
昨日,辽宁省人社厅公布了辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录,该目录为五年前制定,本次应信息公开的要求向社会公布门诊诊查费、床位费、x摄影、b超检查、磁共振、伽马刀治疗等诊疗项目均列入了其中根据规定,将沈阳市医保局地址诊疗项目分为医保基金不予支付(丙类) 、部分支付(乙类)和准予支付(甲类)三大类
沈阳城镇职工最高报销10万封顶
医保报销资金均来自医保基金统筹大盘子,全国以及各省市的诊疗项目制定时,也需考虑大盘子的承受情况、疾病在各地区的发病情况、该医疗项目的性质以及必要性据相关人士介绍,我省诊疗项目目录中有15%为本省制定,其余85%参照全国的诊疗目录粗略统计,在诊疗目录中半数以上均为甲类,也是为了扩大报销范围,为参保人减轻负担
每个诊疗项目后对应“类别”一项,分为甲乙丙三类这三类对应着不同的医保报销条件甲类指该项目可从医保基金中按照一定比例支付,该比例由医保参保类别、参保地区、就诊医院级别等决定;乙类为个人先行支付一沈阳市在哪个省定比例,余下部分再由医保基金按照比例支付;丙类为医保基金不予支付的项目
磁共振平扫、伽马刀治疗、心脏彩色多普勒超声、永久起搏器安置术、冠状动脉搭桥术等价格较高的诊疗项目,均为乙类项目,在个人承担部分比例后可按照医保比例报销名专家诊查费、院级会诊费、出诊费、尸体料理、人工授精术、隆鼻术、牙外科正畸术、脂肪抽吸术等项目,则为丙类项目,医保基金不予报销同时,最常见的1元挂号费也为丙类,不予报销
在列表中对比可以发现,普通门诊、重症监护费、生育手术费用、甲状腺切除、b超检查等项目均为甲类项目,可依照个人情况享受最高比例的医保报销如颅底肿瘤切除术,单次价格为3110元,为甲类项目,某人报销比例为80%,那其个人支付金额就为沈阳市市长热线622元(3110-3001*0.8=622)
按照目前沈阳市城镇职工医保有关规定,最高的医保报销比例为退休参保职工在市级统筹范围内的一级医院住院,可享受97%的报销比例
甲类报销比例最高 丙类不报销
根据规定,沈阳市城镇职工医保参保人员因急危重症在门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按70%比例报销,城镇居民医保参保人员报销比例为60%
各级别医院住院报销比例不同,沈阳市城镇职工参保人员住院报销比例从60%至97%,城镇居民比例从60%至90%城镇职工医保参保人员最高可享10万元支付限额,而城镇居民医保参保人员统筹基金最高支付限额为8万元
顺产、剖腹产、甲状腺切除、白内障青光眼联合手术、颅底肿瘤切除等均属甲类,可享受个人情况下医保沈阳市医疗保险中心基金的最高报销额度依照现行报销比例,在一级医院最高可达90%以上甲类项目占比也最高,粗略统计超半数以上
生育、甲状腺切除高比例报 挂号、隆鼻不报
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